Договор об оказании стоматологических услуг

ООО «Стоматология Долгих»

 

ДОГОВОР

об оказании стоматологических услуг

 

г. Самара __________________

 

Пациент (Потребитель) __________________________________________________________________________

Паспорт серия ________ номер ______________

выдан (кем, когда) ________________________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________________________________

и Общество с ограниченной ответственностью «Стоматология Долгих», именуемое в дальнейшем исполнитель, лицензия № ЛО-63-01-004963 от 18.01.2019 года, выдана Министерством здравоохранения и социального развития по Самарской области (443020, г. Самара, ул. Ленинская, 73 т. (846) 332-94-44), в лице директора Долгих И. С., далее совместно именуемые «Стороны», заключили настоящий договор о нижеследующем:

1. Предмет договора

1. 1. Исполнитель обязуется в согласованные сторонами сроки оказать пациенту платные медицинские стоматологические услуги.

   2. Объем оказываемых услуг определяется общим состоянием здоровья пациента, медицинскими показаниями и материально-техническими условиями исполнителя.

2. Права и обязанности Сторон и условия их реализации 

2.1. Исполнитель обязуется:

2.1.1.Оказывать стоматологические услуги в соответствии с согласованным планом лечения, составленным лечащим врачом и зафиксированным в медицинской карте пациента, с применением имеющихся материалов, медикаментов, инструментов, оборудования. 

2.1.2. Ознакомить пациента с порядком и планом оказания медицинских услуг. 

2.1.3. Предоставить пациенту необходимую информацию о сущности применяемых методик, составе и характере используемых медикаментов и материалов. 

2.1.4 .Поставить в известность пациента о возникающих обстоятельствах, которые могут привести к увеличению объема оказания услуг, и возможных осложнениях при лечении. 

2.1.5. Соблюдать правила медицинской этики и деонтологии во взаимоотношениях с пациентом, а так же врачебную тайну. 

2.1.6.Предоставить информацию о гарантийных обязательствах, условиях предоставления гарантии. 

2.2. Исполнитель имеет право: 

2.2.1.Самостоятельно решать вопросы, связанные с технологией лечения, методом анестезии, подбором медикаментов и материалов, количеством выполняемых рентгенограмм, необходимостью изготовления моделей челюстей, фотографий и проведением других диагностических мероприятий, которые исполнитель сочтет нужным для планирования и осуществления лечения пациента. 

2.2.2.Передавать информацию об объеме и стоимости лечения третьим лицам по требованию последних, в случае, если оплата этого лечения осуществляется ими. 

2.2.3.Отсрочить или отменить лечебное мероприятие, в том числе в день процедуры, в случае обнаружения у пациента противопоказаний, как со стороны полости рта, так и по общему состоянию организма.

2.2.4.При изменении клинической ситуации изменить с согласия пациента план или (и) сроки лечения, а в случае несогласия с предложенными изменениями прервать лечение и расторгнуть договор. 

2.2.5.Требовать у пациента получения сведений и предоставления документов (в случае предыдущего лечения в других лечебных учреждениях), необходимых для эффективного лечения. 

2.2.6.Отказать в приеме (или переназначить) пациенту/(а) (кроме случаев требующих экстренного вмешательства) в случае: 

2.2.6.1.состояния алкогольного, наркотического или токсического опьянения,

2.2.6.2.если действия пациента угрожают жизни и здоровью персонала,

2.2.6.3.требования услуг, которые не входят в план лечения, зафиксированный в медицинской карте.

2.2.6.4.опоздания на прием более 30 минут.

2.2.6.5.при серьезном нарушении графика приема, если это нарушение вызвано объективными причинами, то есть не подлежавшими прогнозу осложнениями, возникшими при лечении других пациентов.

2.2.6.6.по уважительной причине нахождения лечащего врача вне клиники. 

2.2.7.Отказать пациенту в предоставлении услуг в случае его отказа засвидетельствовать свое согласие с условиями данного договора личной подписью, с указанием место жительства и паспортных данных.

2. 3. Пациент обязуется:

2.3.1.Следовать выбранному им же плану лечения. Соблюдать сроки этапов лечения. Являться на профилактические и контрольные обследования и осмотры. 

2.3.2.Предоставить всю известную ему необходимую информацию медицинским работникам исполнителя о состоянии своего здоровья, заболеваниях, аллергических реакциях и т.д., сведения, касающиеся его личности, состояния здоровья родственников и т.д., необходимые для оказания медицинской услуги. 

2.3.3.Являться на прием в строго назначенное время, а при невозможности явки, заранее, не менее чем за 12 часов предупредить исполнителя о невозможности явки на прием. 

2.3.4.Строго соблюдать и выполнять установленные врачом профилактические и лечебные мероприятия. 

2.3.5.Немедленно известить врача о любых осложнениях или иных отклонениях, возникших в процессе лечения. 

2.3.5.Принять на себя ответственность за результаты услуги, оказанной по настоянию самого пациента без гарантии качества со стороны врача. 

2.3.6.Ознакомиться и подписать информированные согласия на медицинское вмешательство. 

2.3.7.Ознакомиться и подписать соглашение на обработку персональных данных. 

2.3.8.В случае возникновения в течение гарантийного срока любых дефектов пломб и коронок, немедленно обратиться к исполнителю, не прибегая к помощи других лечебных учреждений;

2.3.9.Соблюдать правила нахождения и поведения в клинике.

2.4. Пациент имеет право:

2.4.1.Выбрать день и время явки на прием в соответствии с графиком работы исполнителя и с учетом графика работы и занятости персонала. 

2.4.1.Перенести ранее назначенный ему прием на другое время, уведомив об этом исполнителя не позднее, чем за 12 часа до назначенного времени. 

2.4.3.Требовать от исполнителя предъявления лицензий, прейскуранта, сведений о квалификации и сертификации специалистов. 

2.4.4.Участвовать в выборе цвета будущего протеза (пломбы).

2.5. Пациент обязуется:

2.5.1.Удостоверить личными подписями факты ознакомления и согласия с настоящим договором, планом лечения, сроками и стоимостью работы.

2.5.2.Оплатить лечение пациента в полном объеме и в установленные сроки.

2. Ответственность сторон

3.1. Исполнитель несет ответственность за соблюдение норм использования медицинского оборудования и ведения медицинской документации, соблюдение санитарно-гигиенического режима, лечебных технологий, профессиональной этики. 

3.2. В случае возникновения непредвиденных обстоятельств, не предусмотренных договором, стороны обсуждают их и принимают совместное решение. 

3.3. Исполнитель не несет ответственности перед пациентом в случае: 

3.3.1.Возникновения у пациента в процессе лечения или после его окончания проблем сугубо биологического характера, не связанных с нарушением лечебных технологий (рецидивов периодонтитов, повышения или снижения чувствительности слизистой оболочки полости рта, зубов и т.п.). 

3.3.2.Осложнений по причине неявки в указанный срок;

3.3.3.Возникновения аллергических реакций у пациентов, не отмечавших ранее проявления аллергии; 

3.3.4.Переделки и исправления работы в другом лечебном учреждении, ремонта и исправления проведенными самим пациентом.

4. Стоимость услуг и порядок расчётов

   1. Стоимость оказанных услуг определяется действующим прейскурантом, и фиксируется до начала лечения в предварительном счете, а конце лечения в акте выполненных работ.

   2. Пациент обязан оплатить оказанные медицинские услуги в соответствии с прейскурантом, установленным исполнителем.

   3. Оплата услуг производится заказчиком в рублях, в наличной или безналичной формах. Безналичный расчёт производится путём предварительной оплаты на счёт организации с предоставлением подтверждающих документов либо банковской картой.

   4. Оплата может быть произведена по факту оказания услуги, а так же полной или частичной предоплатой.

5. Сроки выполнения медицинских услуг

   1. Сроки оказания услуг устанавливаются индивидуально в соответствии с планом лечения и клинической ситуацией, клиническими рекомендациями и не превышают срок действия договора.

6. Срок действия договора

   1. Настоящий договор заключается сроком на один год.

   2. Договор считается автоматически пролонгированным, если стороны не выразят желания расторгнуть настоящий договор

   3. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.

7. Дополнительные условия

   1. Неотъемлемой частью настоящего договора является амбулаторная карта пациента, а также информированное согласие(я) на медицинское вмешательство (храниться у исполнителя) и положение о гарантиях.

   2. В случае возникновения разногласий между лечащим врачом и пацентом по вопросам качества обследования и лечения, спор между сторонами рассматривается главным врачом клиники, врачебной комиссией, а при необходимости – привлеченными на законных основаниях экспертами.

   3. Пациент должен осознавать, что при в процессе лечения, возможно выявление дополнительных патологий, что может повлечь изменения в плане лечения и дополнительные финансовые расходы со стороны пациента. 

   4. Ни одна сторона не вправе передавать свои права по настоящему договору третьей стороне без письменного согласия другой стороны. 

   5. Любые изменения и дополнения к Договору действительны в том случае, если они совершены в письменной форме и подписаны обеими сторонами. 

   6. По письменному заявлению пациента исполнитель предоставляет копию медицинской документации или выписку о проведенном лечении. 

8. Разрешение споров

   1. В случае возникновения разногласий между исполнителем и пациентом по поводу качества оказания услуги, стороны решают спор путем двусторонних переговоров.

9. Информация о программе гос. Гарантий бесплатного оказания медицинской помощи.

   1. При заключении договора мне была предоставлена в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - соответственно программа, территориальная программа). Подпись __________________________

10. Гарантийные обязательства.

10.1. Общие положения

В соответствии с Законом «О защите прав потребителей» организация обязана установить гарантийный срок на услуги. Настоящее положение определяет сроки гарантии на медицинские услуги и порядок их установления. Администрация стоматологической клиники сообщает, что все работы и услуги выполняются на основании лицензии, материалы приобретаются у сертифицированных поставщиков, зуботехнические работы изготавливаются в лицензированной лаборатории. Все материалы разрешены для применения на территории РФ.

В случае возникновения любых замечаний к выполненным работам и услугам пациент должен обратиться к администратору (по телефону или лично) и изложив суть замечания, записаться на прием к лечащему врачу. Выполнение гарантийных обязательств производится бесплатно для пациента.

 

10.2. Гарантийные обязательства на протезирование (ортопедическая стоматология)

Гарантия предоставляется на овеществленные результаты ортопедического лечения: Постоянные съемные и несъемные ортопедические конструкции.

К постоянным несъемным ортопедическим работам относятся: безметалловые, металлокерамические, металлокомпозитные, и цельнолитые коронки, в т. ч. комбинации этих коронок — мостовидные конструкции. К постоянным съемным ортопедическим работам относятся: полные съемные протезы, частичные съемные протезы, бюгельные протезы (с микрозамками или кламмерные). К временным ортопедическим работам относятся: временные коронки и мосты; временные замещающие съемные протезы. На постоянные ортопедические работы дается гарантия 1 (один) год. На временные ортопедические работы гарантия не предоставляется.

Обращаем Ваше внимание, что временные ортопедические конструкции обязательно должны быть заменены на постоянные. Рекомендуемый срок ношения временных конструкций определяется врачом-стоматологом. Если по каким-либо причинам (не зависящим от клиники или лечащего врача) временные конструкции не заменены на постоянные, то дальнейшая ответственность с клиники и врача-стоматолога снимается. Гарантия на постоянные ортопедические работы начинает действовать с момента подписания акта выполненных работ (услуг). Обязательным условием сохранения гарантии является проведение курса профессиональной гигиены 2 раза в год.

Возможные случаи снижения гарантии. Согласно закону о «Защите прав потребителей» может быть установлен сокращенный гарантийный срок на ортопедические работы. Об уменьшении срока гарантии на ортопедические работы - врач-стоматолог обязательно должен сообщить пациенту. Сокращенный гарантийный срок должен быть оговорен в гарантийном талоне или амбулаторной карте и визируется подписью пациента.

Чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать усугубления (ухудшения) здоровья вследствие выполненного ортопедического лечения, пациент соглашается проходить контрольный (профилактический) осмотр с периодичностью, установленной врачом, но не реже одного раза в год. Просрочка контрольного осмотра со стороны пациента более чем на 3 месяца приводит к прекращению действия гарантии.

10.3. Гарантийные обязательства на лечение (терапевтическая стоматология).

К терапевтической стоматологии относится лечение заболеваний кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболочки и пародонта. Гарантия предоставляется на овеществленные результаты лечения: пломбы и реставрации зубов. Гарантия составляет 1 год.

Сокращенная гарантия. Комбинированная гарантия. Отказ от гарантии.

Гарантия на любое восстановление зубов после лечения корневых каналов не предоставляется в случае, если было рекомендовано восстановление зуба коронкой, о чем есть запись в амбулаторной карте.

На лечение корневых каналов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки гарантия не предоставляется.

 

10.4. Гарантийные обязательства на хирургическое лечение, в том числе на имплантацию.

После хирургического вмешательства стоматологическая клиника гарантирует: в случае отсутствия интеграции имплантата повторная его установка будет проведена бесплатно. После протезирования на интегрированном имплантате (имплантатах) гарантийный срок составляет 1 год.

 

4. Реквизиты сторон

 

Исполнитель:

ООО «Стоматология Долгих» ИНН/КПП6313136280/63131301001 ОГРН 1076313000323

Адрес: 443026, г. Самара, ул. Сергея Лазо дом 62, оф. 508

Р/с 40702810854400002804 в Поволжском Банке ОАО «Сбербанк России» в г. Самара К/с 30101810200000000607

 

 

 

 

Директор ______________ И.С. Долгих

 

 

М.П.

 

 

 

Пациент: __________________________________________________________________________

ФИО

 

 

 

 

Подпись __________________________ Расшифровка подписи__________________________________